Pedro Alonso: “La investigación en malaria recibe el 50% de los fondos que necesita”

  • Luces y sombras en la lucha contra la malaria
  • Ingeniería genética para conseguir una nueva vacuna contra la malaria

La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria que afecta a más de 230 millones de personas cada año y causa la muerte de unas 430.000 de ellas, sobre todo niños. La experiencia y el papel destacado en la carrera por conseguir una vacuna eficaz por esta enfermedad llevaron al investigador español Pedro Alonso a ocupar el puesto de director del Programa Mundial de la Malaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2014.

La IX Edición de los Premios Fundación BBVA Fronteras del Conocimiento ha premiado al español en la categoría de Cooperación al Desarrollo, galardón que comparte con el estadounidense Peter Myler por su lucha contra el mal de Chagas y la Leishmaniasis.

El jurado ha destacado dos contribuciones de Alonso para otorgarle el premio. Por un lado, la demostración de que las mosquiteras impregnadas con insecticida protegen contra la malaria y,por otro, el ensayo de la vacuna en la primera década del siglo XXI.

P- Uno de los objetivos de la Estrategia Técnica Global contra la Malaria 2016-2030 de la OMS es reducir la tasa de
mortalidad en un 40% para 2020. Aunque es pronto para hacer balance, ¿te muestras optimista en relación a conseguirlo?
R- Evidentemente es pronto todavía. En el último informe, de diciembre de 2016, es la primera vez que hemos empezado a mirar qué tan bien vamos con respecto a los objetivos de la estrategia global. La estrategia global tiene cuatro objetivos: reducciones del 40% en muertes y 40% en enfermedad, eliminar la malaria en 10 países y, por último, la no reintroducción. Los dos primeros están muy ligados a la reducción de enfermedad y muerte y dos objetivos ligados a la eliminación. En este informe, lo que decimos es: no podemos asegurar que vayamos a conseguir estos dos objetivos antes de 2020, no podemos decir seguro que vayamos a llegar. En cambio, en los dos últimos vamos a ir muy bien, incluso podemos llegar a sobrepasar las expectativas. Esto en gran medida viene determinado por la financiación. La financiación aumentó mucho entre los años 2005 y 2010-2011 pero, desde entonces, se ha mantenido, aunque no ha caído todavía. Esto supone que ahora mismo estemos en un 50% de la financiación de donde deberíamos estar. Con lo cual, si no se consigue aumentar la financiación, y no necesariamente solo de los países donantes sino también de los propios países afectados, va a ser difícil lograr esto. Pero no estamos todavía en el punto de decir: nos rendimos.
P- ¿Y el objetivo de reducir la mortalidad en un 90% en 2030? ¿Se vería afectado también?
R- Está por ver. Ese objetivo aún queda lejos. Cuando hicimos estos objetivos, se hizo utilizando diferentes técnicas y un elemento que no está introducido en la ecuación de las estimaciones de qué podríamos lograr es el desarrollo económico. Está claro que el desarrollo económico, en general, beneficia en positivo la lucha contra la malaria: la urbanización, la electrificación, la mejora de las casas etc. Todo eso tiene un impacto positivo. África está creciendo, lleva una década creciendo económicamente… Por tanto, lo del 90% ya lo veremos, va a estar complicado pero ciertamente no es momento de aceptar una derrota. Lo importante es que incluso con la financiación estancada seguimos reportando disminuciones. Lo que pasa que a lo mejor la disminución en algunas zonas geográficas en vez de ser del 40% está siendo del 35% o del 30%, pero no es de 0% o negativa.
P- ¿Se puede hablar de erradicación y eliminación de la malaria?
Hay tres términos importantes: control, eliminación y erradicación. Esto ha generado y genera mucha confusión. Control es reducir la enfermedad y muerte a niveles aceptables desde un punto de salud pública. Eliminación es eliminar completamente el parásito en una zona geográfica. El año pasado Sri Lanka eliminó la malaria. A lo mejor este año China elimina la malaria. Erradicación es a nivel global, es que desaparezca del mundo. Hace 50 años, la terminología era distinta. El término erradicación generó mucho miedo en la OMS porque hubo un primer intento de erradicar la malaria en los años 50 que fracasó. El trauma del fracaso hizo que el término erradicación diese cierto respeto. Ahora esto se empieza a ver con otra visión, se trata con más cautela. Queremos erradicar la malaria, ¿lo vamos a conseguir en 10 años? No. ¿En 15? Casi seguro que tampoco. Por tanto, es necesario gestionar las expectativas. No hay nada peor que poner una fecha y no conseguirlo.
P- Es inevitable preguntar por la vacuna, ¿en qué estado se encuentra?
R- Llevamos desde noviembre que se confirmó la financiación trabajando, seleccionando y preparando los países y la previsión es empezar las vacunaciones en el segundo trimestre del 2018, posiblemente la primera semana de abril. Es una vacuna con una eficacia moderada, pero es una buena primera generación de vacunas. De hecho, es la primera que tiene una evaluación positiva de una agencia reguladora. Es cierto que es complejo: son cuatro dosis, administradas durante 18 meses. Queremos empezar por tres países (Kenia, Ghana y Malawi). Que los ministerios la empiecen a usar y nosotros podamos evaluar qué tan bien se consigue administrar las cuatro dosis. Por eso se empieza de una forma relativamente pausada.
P- La eficacia de la vacuna es parcial y varía entre el 27 y el 36% ¿Qué obstáculos se encuentran para aumentar la eficacia de la vacuna?
R- Hay dos elementos distintos. Uno es qué tan bien se puede aplicar esta vacuna y otra es cómo mejorar su eficacia. Lo primero es lo que se trata de evaluar con las aplicaciones piloto. Hasta ahora ha sido todo un proceso bajo un contexto de investigación. Ahora lo que hacemos es ver lo que ocurre en la vida normal porque, lo que sí sabemos, es que si no se aplica la cuarta dosis la eficacia disminuye. Ahora en la aplicación real, vamos a medir, entre otras cosas, qué porcentaje de población recibe las cuatro dosis. Las vacunas se dan dentro de un calendario vacunal muy establecido. Para esta vacuna es necesario cambiar el calendario vacunal para ajustar esa cuarta dosis, que ocurre 12 meses después de la tercera. Por tanto, hay que ver la aplicabilidad de la vacuna. En cualquier caso la eficacia es moderada, puede tener un impacto en la salud pública muy notable, pero evidentemente una vacuna queremos que tenga no un 40% de eficacia sino un 80 o un 90%. Pero son dos abordajes distintos, uno es ver qué pasa al aplicar lo que tenemos y la otra es cómo se mejora.
P- La vacunación es, sin duda, clave en la lucha contra la malaria. Pero ¿cuál es el papel de las medidas de prevención en esa batalla?
R- En un estudio que publicamos hace un año y medio en Nature, se demostraba que, en la última década, se ha reducido la mortalidad en más de un 60%, los casos de enfermedad en más de un 40% y se han evitado seis millones de muertes. ¿Y cómo han contribuido las herramientas que tenemos a estas reducciones? Aproximadamente el 70% de las reducciones de muertes han sido por mosquiteras impregnadas de insecticida. Ésa es la herramienta clave ahora mismo. Para la gente, la imagen de la vacuna es la de una bala mágica. Y el problema es que, en malaria, no hay ninguna bala mágica. En malaria se logran grandes impactos con herramientas imperfectas. Ninguna funciona muy bien. Las mosquiteras impregnadas no te garantizan que no vayas a tener malaria, te reducen el riesgo en un 50%. El tratamiento, si llegas a tiempo, puede prevenir un gran número de muertes, pero no todas. Si llegas un poco tarde, muy pocas. Las estrategias preventivas en base a fármacos lo mismo. Luego no hay nada que sea perfecto y me temo que va a tardar mucho en que veamos algo así. Entonces, nuestra aproximación es utilizar las distintas cosas que tenemos, que ninguna de ellas es perfecta, para que, utilizadas de forma inteligente, podamos prevenir, como ya se ha hecho, seis millones de muertes. Ese es el reto de la malaria, es mucho más complicada que cualquier otra enfermedad en la que, con una vacuna, te puedes olvidar.
P- Un reciente estudio propone un hongo letal para los mosquitos, modificado genéticamente y que podría servir como un mecanismo de control biológico de gran efectividad. Otra investigación propuso soltar una gran cantidad de mosquitos estériles para tratar de prevenir la reproducción. ¿Tienen futuro las medidas de prevención de los vectores?
R- Totalmente. La infección con bacterias wolbachia se ha hecho de momento en Aedes, que son los mosquitos del zika, por ejemplo. Todavía no se han hecho en los vectores de la malaria, pero se está investigando. El mundo del control de vectores está evolucionando a una enorme velocidad. Hay ya al menos dos aproximaciones basadas en las primeras observaciones de Francis Mojica del CRISPR, para diseñar mosquitos infertiles o que supriman la capacidad de transmisión de la malaria. Todo esto son conceptos de investigación que están en marcha y pueden suponer una revolución o el desarrollo de nuevas herramientas que se sumen a las que ya tenemos y puedan contribuir.

P- Ese estudio está realizado por investigadores de la Universidad de Maryland junto con otros de Burkina Faso. ¿Qué papel juegan o deberían jugar las instituciones de los propios países infectados?

R- Es, en parte, a lo que me he dedicado los últimos 25 años. He creído desde hace muchos años que una parte clave de la solución a medio y largo plazo viene por el fortalecimiento y la creación de instituciones propias de los países, la formación de investigadores de los países y el liderazgo de los investigadores de esos países. Creo, profundísimamente, que es un elemento clave. En cierta medida, la vacuna, la RTS,S es un ejemplo de eso. El desarrollo clínico y la experimentación en el campo lo hicieron centros de investigación africanos, apoyados por centros europeos, pero el desarrollo de la vacuna sin investigadores africanos simplemente no habría ocurrido. Y eso es cierto ahora mismo para cualquier otra cosa. El fortalecimiento de las capacidades del país y de los investigadores es absolutamente clave.
P- En España hay vector de malaria y, sin embargo, no tenemos la enfermedad. ¿Por qué?
R- Porque se eliminó. Cuando hablamos de eliminar, hablamos del parásito no del mosquito. ¿Y por qué no se reintroduce? Vienes de África y traes el parásito y viene un mosquito español y te pica y empieza la transmisión. ¿Puede ocurrir? Sí, claro que puede y de hecho ocurre de vez en cuando. Grecia ha tenido malaria autóctona a pesar de haberla eliminado hace 50 años. Es relativamente difícil pero, siempre que haya vectores que han transmitido la malaria antes, puede ocurrir.
P- ¿Es la resistencia a los fármacos antipalúdicos la principal amenaza para la lucha contra la malaria?
R- Hay una especie de competición por saber cuál es la gran amenaza porque siempre hemos hablado de las resistencias a los fármacos, en concreto a los derivados de la artemisinina, que es nuestra primera linea. Pero otro reto al que quizá no se haya prestado tanta atención es la resistencia a los insecticidas. ¿Y por qué nos preocupa? Porque el mayor logro ha sido gracias a mosquiteras impregnadas de insecticida. Si perdemos a los insecticidas tenemos un problema. Pero, además, tenemos un nuevo reto. El diagnóstico de la malaria se puede llevar a cabo por microscopio o por unas tiritas, que han sido una de las grandes revoluciones porque no necesitas microscopio, llamado Test de Diagnóstico Rápido, y esto ha permitido expandir el diagnóstico de una forma extraordinaria y hacer llegar a los lugares más remotos una manera de saber si está infectado o no. Estos test se basan en la detección de una proteína del parásito codificada por un gen. Ahora hemos descubierto que hay parásitos que borran esa proteína para escaparse del diagnóstico, por lo que ahora tenemos resistencias al diagnóstico. De forma resumida: el parásito es muy complejo y aplica muy bien las técnicas de selección natural. Esto te recuerda permanentemente que el esfuerzo de investigación nunca puede parar. Pronto o tarde el parásito te dará una sorpresa y mutará, cambiará, se hará resistente. El proceso de investigación tiene que continuar, lo que tenemos que hacer es acelerar el desarrollo de test alternativos que no estén basados en esta proteína.
P- La malaria es una enfermedad conocida y visible. Pero comparte el premio de la Fundación BBVA Fronteras del Conocimiento con Peter Myler, que trabaja con Leishmaniasis y mal de Chagas, dos de las llamadas enfermedades olvidadas.
R- Peter representa la investigación más básica, la génetica, la química estructural y demás, que está muy alejada del campo pero que es absolutamente necesario. Supongo que yo represento la investigación más aplicada, de desarrollo de herramientas, de estrategias, evaluaciones o aplicaciones. Y no es uno o el otro, es que necesitamos las dos cosas. La malaria, dentro de lo que cabe, junto con la tuberculosis o el SIDA, han tenido más visibilidad. Pero hay otro grupo de enfermedades que la gente no conoce tanto . Y recordar que existen estas enfermedades olvidadas es importante. El problema que ha habido siempre es que, ante las cifras de la malaria, todo lo demás parece una broma, pero no lo es. La leishmaniasis tiene ocho millones de casos o infecciones al año. La malaria tiene más de 230 millones de casos al año. Frente a las 60.000 muertes de Leishmaniasis, hablamos de 430.000 muertes por malaria. Cien millones de personas tienen riesgo de Leishmania. En malaria estamos hablando de 3,4 billones de personas en riesgo. El problema es que las grandes enfermedades tienen cifras tan extraordinariamente apabullantes que casi no permiten la visualización de estas otras enfermedades que también son importantes.
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Fuente: http://www.elmundo.es/ciencia-y-salud/ciencia/2017/06/16/5942be5822601d1a538b46c7.html

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